全文
公職選挙法施行令第59条の３の規定によって郵便等投票証明書の交付を受 けたいので，必要書類を添え申請します。
平成 年 月 日
選挙人名簿に記載 されている住所
生 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日生
氏 名
笠間市選挙管理委員会委員長 栗 原 英 男 様
添付書類
身体障害者手帳若しくは公職選挙法施行令第５９条の２第１号に規定する両 下肢等の障害の程度を証明する書面，戦傷病者手帳若しくは公職選挙法施行令 第５９条の２第２号に規定する両下肢等の障害の程度を証明する書面又は介護 保険の被保険者証
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